surat permohonan beasiswa bantuan pemerintah aceh timur

PERMOHONAN BEASISWA
BANTUAN PEMERINTAH ACEH TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Mahasiswa :
1. Pria / 2. Wanita
2. NIM / Nomor Pokok :
Tgl Bln Thn
3. Tempat / tanggal lahir : Kab. Kota.
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa . Kec.
Kab.
5. No. Hand Phone :
6. Perguruan Tinggi :
7. Alamat Perguruan Tinggi :
Kab.Kota. Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
8. Jurusan : Kode Jurusan
9. Prodi : Kode Prodi
10. Program Studi : 1. S-1 2. S-2
11. Semester : Unit
12. I.P Terakhir :
13. Nama Ayah : 1.Hidup 2. Meninggal
14. Nama Ibu : 1.Hidup 2. Meninggal
15. Pekerjaan Ayah/Ibu : 1. Petani 2. Pegawai Negeri 3. TNI/Polri
4. Pegawai Swasta 5.Pensiunan Peg. 6. Pedagang
7. Purnawirawan/Veteran 8. Lain-lain
16. Alamat Orang Tua : Desa. Kec.
Kab. Prov.

17. Status Usulan Beasiswa : 1. Prestasi 2. Kurang Mampu Priode penerimaan ke…...Kali
* Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa bantuan dari pemerintah kabupaten aceh timur
* Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas
* Saya berjanji akan memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang di tetapkan pada
Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Zawiyah Cot Kala langsa, serta tidak menerima
lebih dari 1 (satu) bantuan beasiswa, baik yang berasal dari STAIN Zawiyah Cot Kala Langsa
maupun dari instansi lain.



Mengetahui : Langsa, ……., …………………,2010
ketua Jurusan Tanda Tangan Pemohon
Materai
Rp.6.000

…………………………………… …………………………………..
(Nama Jelas) (Nama jelas)


Pas Photo Mengesahkan
Pb. Ketua III Bidang Kemahasiswaan
3 x 4



Drs. Muzakkir, MH
NIP : 150408244