warnet langsa dibawah nangungan/pengawasan flashcom

kenyamanan dan keamanan akan kami usahakan semaksimal mungkin untuk anda...anda senang kami bahagia....salam manis warnet toko sudut...langsa...

surat permohonan beasiswa bantuan pemerintah aceh timur

PERMOHONAN BEASISWA
BANTUAN PEMERINTAH ACEH TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Mahasiswa :
1. Pria / 2. Wanita
2. NIM / Nomor Pokok :
Tgl Bln Thn
3. Tempat / tanggal lahir : Kab. Kota.
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa . Kec.
Kab.
5. No. Hand Phone :
6. Perguruan Tinggi :
7. Alamat Perguruan Tinggi :
Kab.Kota. Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
8. Jurusan : Kode Jurusan
9. Prodi : Kode Prodi
10. Program Studi : 1. S-1 2. S-2
11. Semester : Unit
12. I.P Terakhir :
13. Nama Ayah : 1.Hidup 2. Meninggal
14. Nama Ibu : 1.Hidup 2. Meninggal
15. Pekerjaan Ayah/Ibu : 1. Petani 2. Pegawai Negeri 3. TNI/Polri
4. Pegawai Swasta 5.Pensiunan Peg. 6. Pedagang
7. Purnawirawan/Veteran 8. Lain-lain
16. Alamat Orang Tua : Desa. Kec.
Kab. Prov.

17. Status Usulan Beasiswa : 1. Prestasi 2. Kurang Mampu Priode penerimaan ke…...Kali
* Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa bantuan dari pemerintah kabupaten aceh timur
* Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas
* Saya berjanji akan memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang di tetapkan pada
Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Zawiyah Cot Kala langsa, serta tidak menerima
lebih dari 1 (satu) bantuan beasiswa, baik yang berasal dari STAIN Zawiyah Cot Kala Langsa
maupun dari instansi lain.



Mengetahui : Langsa, ……., …………………,2010
ketua Jurusan Tanda Tangan Pemohon
Materai
Rp.6.000

…………………………………… …………………………………..
(Nama Jelas) (Nama jelas)


Pas Photo Mengesahkan
Pb. Ketua III Bidang Kemahasiswaan
3 x 4



Drs. Muzakkir, MH
NIP : 150408244